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打击欺诈骗取医保基金 切实保障群众就医需求——市医疗保障局就打击欺诈骗取医保基金专项治理工作答记者问

2019-04-04 08:14    来源: 天门日报 【字体:

  医疗保障工作是一项重大民生工程,为切实保障人民群众就医需求,进一步加强医保基金监管,维护医保基金安全,按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议统一部署,根据国家和省有关精神,目前,我市正在全市范围内如火如荼地开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。近日,记者就此采访了市医疗保障局党组书记、局长李碧。

  问:此项工作的目标是什么?

  答:此项工作有国家指令目标、全省目标和全市目标。

  国家指令目标:1.以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要整治对象,集中资源力量,聚焦重点问题,逐一排查定点医药机构违规行为,实现对定点医药机构督查检查全覆盖;2.全面推开智能监控,实现智能监控全覆盖;3.开展医保基金监管诚信体系建设试点,探索医保监管诚信体系建设路径,为全面长效实施基金监管打下坚实基础;4.加强医保基金监管政策宣传解读,提高公众知晓率,为更大范围推开奠定基础。

老牌彩票  全省目标:认真抓好国家审计署对湖北医保基金审计的问题整改,严厉打击欺诈骗取医保基金违法犯罪,突出打击重点,实现对高发、多发医保基金领域违法违规行为的有力打击,切实维护医保基金运行安全。力争全省医保基金支出较去年总体下降,医保资金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到明显遏制,医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。

  全市目标:聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议管理医药机构、医师及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系,建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。

  问:此项工作的重点任务是什么?

老牌彩票  答:主要是结合智能监控、掌上稽核筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。重点任务包括以下几个方面的内容:

  (一)检查定点医疗机构(841家)

  针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

老牌彩票  (二)检查定点零售药店(262家)

  重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

  (三)检查经办机构

  对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

  (四)检查医师及参保人员

  针对医师,重点查处开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

  (五)医保扶贫领域

  重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

  (六)社会救助领域

  重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

  问:此项工作的步骤安排及主要措施是什么?

  答:此项工作分五个阶段:

  第一阶段:动员部署阶段(3月底前)。制定具体的治理方案,成立工作专班,明确责任分工,公布医疗保障领域欺诈骗保举报电话,安排专人值守接听,收集整理问题线索。召开打击欺诈骗取医保基金专项治理工作动员会,进行动员部署和培训。

  第二阶段:自查自纠阶段和开展打击欺诈骗保宣传月活动(4月)。全市各医保定点医药机构按照要求,对照专项治理检查内容,进行全面自查自纠。4月30日前将自查报告报市医疗保障局。

  开展声势浩大的打击欺诈骗保宣传月活动,集中宣传医保基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医保基金安全。联合新闻媒体积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用。同时加强舆论引导和正面宣传,防止发生负面舆情。

  第三阶段:专项治理阶段(4-8月)。专项治理领导小组集中力量,实现国家医保局规定的对医药定点机构现场检查100%覆盖,对经办机构、医生和参保人员常态化检查。专项治理阶段,组织乡镇医保中心人员对门诊定点医疗机构进行交叉检查,组织定点医疗机构和药店按照问题导向,针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位,以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面,进行对标对表和自查自纠。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。医保部门采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。同时,依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。确保被检查单位和个人的合法权益,保证检查结果真实可靠,按照省医疗保障局组织安排,配合做好交叉检查,并做好迎接国家、省医疗保障局抽查准备工作。

  第四阶段:专业机构复核阶段(9月)。联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量,组成复核小组。对在自查中没有发现问题的、交叉检查中发现问题较多的,纳入复核程序,逐案核查线索,查实查明问题原因。对复核核实问题较多的,从严从重处理。

  第五阶段:整顿处理总结阶段(11月)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项治理中的好经验,好做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

  问:在打击欺诈骗取医保基金违法违规行为工作中,举报线索提供多久后能有反馈和办理?

  答:医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。对符合条件的举报人员,给予奖励。

  近日,根据群众举报,市医疗保障局立即组成稽查专班,对某某镇某某村卫生所无故不给患者报销、换人就诊、分解处方等违反协议管理行为进行了调查,共涉及患者72人,涉及医保基金3258。2元。依据有关规定,拟对该卫生所按违规金额的5倍扣减医保结算款,并已暂停其门诊统筹定点资格。问:如何才能得到举报奖励呢?答:只需要满足三个条件:

老牌彩票  (一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

  (二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

  (三)举报人选择愿意得到举报奖励。问:市医疗保障局的举报电话是多少?

  答:市医疗保障局设置24小时举报电话:15107221995,欢迎大家举报,并对我们的工作进行监督。

(天门日报全媒体记者付磊磊)

关于欺诈骗保,这些您应该知道!

  1、医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为?

  答:属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假宣传、社区体检、优惠减免等手段骗取参保人员住院获得医保报销收入。主要问题在于夸大疗效、夸大病情将不需要住院治疗的医保对象收治入院,增加患者医疗负担;优惠减免甚至“零自费”诱导医保对象住院,骗取医保基金且对患者造成医疗隐患。

  2、医保是否规定出院后15天(或一定时间)内不能再住院?

  答:没有。参保人员是否需要住院是由医生根据病情决定的,医保没有“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。

  3、能否将自己的医保保证件借给他人或医院办理住院登记报销?

  答:不能。出借本人医保证件给他人或医院办理医保住院报销的行为属欺诈骗保违法行为。

  定点医疗机构利用医保对象身份伪造住院登记、临床病历、诊疗明细和虚记费用等手段通过住院报销骗取医保基金,属于严重的违法违纪行为。

  4、医保卡能在定点医疗机构或药店购买生活用品或取现金吗?

  答:不能。医保卡主要用于支付定点医疗机构、定点药店门诊、购药费用、支付门诊慢性病(规定病种)和住院医疗费用中个人负担的部分,不能刷卡购买生活用品和套取现金。

  5、参保患者住院期间,如突发其他疾病需要转科继续住院治疗的,是否需重新办理入院?

  答:不需要。参保患者住院期间,突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的,应办理院内转科手续,按一次住院处理,负担一次起付线。院内转科只能办理一次,如转科后又需回原转出科室或到第三个科室住院,应重新办理入院手续,按两次住院处理应负担两次起付线。

  6、参保患者住院期间,医保是否对住院天数或住院费用有限制?

  答:没有。患者是否达到出院标准是医生根据临床诊疗情况而定,医保对住院天数和住院费用没有任何限制。如患者未达到出院标准,医院或医生以各种理由要求出院后再入院,属分解住院行为。如患者达到出院标准,应及时办理出院,如拒不出院,其费用由个人承担。

  7、住院期间能否随意离院?能否与他人共用一个床位?

  答:不能。治疗期间不在院或没有单独床位的属挂床住院,患者住院期间须有单独的固定床位,并按照医院登记的病房床位接受输液等治疗,住院期间需遵守医院的管理规定,不能随意离院。

  8、大病保险超过部分报销比例是多少?

  答:大病医保没有具体的病种,凡是参加湖北省基本医疗保险的人员,都可以纳入大病保险制度范围。大病保险报销即在同一个保险年度内,参保人员的医疗费用,经基本医保报销后,个人自负超过1.2万元以上的金额,就可至少报销55%。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

  9、参保人员住院期间,如清单收费与实际诊疗项目不一致,应如何处理?

  答:参保人员在住院期间,如发现一日清单收费与实际诊疗项目不符,存在虚计费用、分解收费、重复收费或串换项目等问题,增加医保患者自费负担,造成基金流失的,患者可拒绝签字并向医保经办机构投诉。

  串换项目是指将医保不予报销的医疗项目串换成医保目录内的项目由医保基金报销。

  虚计费用是指将没有使用的医疗费用记录在诊疗项目中由医保报销。

  分解收费是指违反物价规定标准将联合收费项目分单项收费增加医保报销费用。

  10、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些?

  答:就(转)诊交通费、急救车费、担架费;电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费(含营养餐、药膳);书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

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